Согласно запатентованному изобретению профессора В.В. Бигуняка разработана методика получения, криоконсервации и лиофилизации кожи свиньи как идеального заменителя кожи. Под его руководством был организован банк лиофилизированных ксеноимплантатов, который ежегодно, начиная с 1996 года, производит и отправляет в лечебные учреждения Украины до 1 млн кв. см лиофилизированных ксеноимплантантов, своевременно обеспечивая все ожоговые центры и лечебные учреждения страны в плановых и экстренных случаях.
Комбустиологи Украины доказали на практике, что поверхностные ожоги, закрытые ксеноимплантантами, заживают значительно быстрее, а для пациентов с глубокими ожогами и значительным поражением кожи — использование ксенокожи является единственным шансом выжить. Ксеноимплантаты также эффективно применяются для лечения донорских ран, скальпированных ран, трофических язв и ран после криодеструкции рубцов.
Характеристика
Лиофилизированные ксеноимплантаты площадью 100–150–200–250–300 см², толщиной 0,3–0,4 мм, стерильные, упакованные в пакеты, не требуют особых условий транспортировки.
Показания
Лиофилизированные ксеноимплантаты из кожи свиньи используют в качестве временных заменителей кожи при лечении ожоговых ран (I–IIАБ–III ст.), донорских и скальпированных ран, трофических язв и ран после криодеструкции рубцов.
При применении ксеноимплантатов в комплексном лечении больных с ожогами улучшаются общее состояние пострадавших, их сон, аппетит, нормализуется температура тела, уменьшается дефицит показателей гомеостаза, снижаются показатели токсичности сыворотки крови, ускоряется эпителизация поверхностных ожогов, краевая и островковая эпителизация глубоких ожогов, донорских ран, что приводит к уменьшению площади гранулирующих ран на 23%. Сокращается продолжительность пребывания больных на стационарном лечении на 16–18 суток, смертность тяжёлых ожоговых больных снижается на 30%.
Количество лиофилизированных ксеноимплантатов, необходимых для закрытия ран, зависит от площади и глубины ожоговых ран и возраста пострадавшего.
Рекомендации по применению
При поверхностных ожогах (I–IIA ст.)
После госпитализации пострадавшего в стационар и стабилизации гемодинамики в чистой перевязочной или операционной под наркозом проводят туалет ран и закрывают их лиофилизированными ксеноимплантатами. Эпителизация ран под лиофилизированными ксеноимплантатами проходит за 10–12 суток.
При поражениях IIA ст. частично гибнет дермальный слой кожи (сохраняются жизнеспособными сальные и потовые железы и их выводные протоки), что создаёт предпосылки для нагноения ран, обусловленного развитием условно-патогенной микрофлоры в некротически изменённых поверхностных тканях кожи.
Для достижения условий активной островковой и краевой эпителизации за счёт сохранённых дериватов кожи необходимо своевременно удалить омертвевшие ткани и бороться с раневой инфекцией. Поэтому больным с ожогами IIA ст. в ранние сроки после получения травмы (до 2–3 дней) необходимо проводить сиквенциальную (поверхностную) некрэктомию и закрывать раны лиофилизированными ксеноимплантатами. Это предотвращает развитие ожоговой болезни и связанных с ней осложнений, помогает избежать частых болезненных перевязок, ускоряет выздоровление, предупреждает формирование патологических рубцов.
Наложенные ксеноимплантаты плотно прилегают к ране, что приводит к улучшению общего состояния больных, значительному снижению или ликвидации болевого синдрома, нормализации температуры тела.
Первую перевязку после тангенциальной и сиквенциальной некрэктомии с ксенопластикой проводят на следующий день. Последующие перевязки осуществляют в зависимости от характера «приживания» имплантатов — ежедневно или через день.
При обнаружении под ксеноимплантатами гематом, накоплении серозно-гнойных выделений их снимают, проводят повторный туалет раны и накладывают новые ксеноимплантаты или влажно-высыхающую повязку. На 8–9 сутки после получения травмы наблюдается подсыхание ксеноимплантатов по краям раны, их отторжение, эпителизация раневой поверхности под ними. В других участках раны ксеноимплантаты остаются плотно фиксированными к подлежащим тканям.
На 11–12 сутки трансплантаты уплотняются, подсыхают и отпадают. Раневая поверхность покрывается хорошо развитым эпителиальным регенератом.
Таким образом, применение лиофилизированных ксеноимплантатов при лечении поверхностных ожогов позволяет сократить сроки пребывания больных на стационарном лечении на 6–8 суток, снижает риск роста гипертрофических и келоидных рубцов на 38%.
Учитывая, что количество больных с ожогами I–IIA степеней достигает 70% от всех обожжённых, использование лиофилизированных ксеноимплантатов позволяет не проводить ежедневных болезненных перевязок, способствует более быстрому заживлению ран, отсутствию нагноения, течению ожоговой болезни без потери белков, воды и электролитов, а затраты на закупку лиофилизированных ксеноимплантатов меньше, чем на закупку мазей, бинтов, растворов, медикаментов для наркоза и др. Можно утверждать, что данный метод лечения имеет не только выраженный клинический, но и экономический эффект.
При глубоких ожогах (IIБ–III ст.)
Лечение глубоких ожогов может проводиться как с использованием ранней некрэктомии, так и без неё.
При использовании ранней некрэктомии
Конечной целью местного лечения глубоких ожогов является оперативное восстановление утраченного кожного покрова. Принципам превентивной хирургии наиболее полно соответствуют ранние хирургические вмешательства. При этом одноэтапно тангенциально или надфасциально удаляют некротические ткани на площади до 10–15% поверхности тела. Образовавшиеся раны временно закрывают лиофилизированными ксеноимплантатами, которые через 2–3 дня снимают, проводят дополнительную некрэктомию и раны закрывают аутодермотрансплантатами.
При наличии больших по площади ран проводят повторные операции через 2–3 суток после первой аутопластики. Применение лиофилизированных ксеноимплантатов позволяет увеличить площадь одноэтапного иссечения некротических тканей, уменьшить травматичность вмешательств, выявить участки неполного удаления омертвевших тканей, создаёт условия для более быстрой компенсации послеоперационных нарушений гомеостаза.
Дополнительное удаление нежизнеспособных тканей способствует лучшему приживлению аутодермотрансплантатов. Использование ранней некрэктомии с ксенодермопластикой предупреждает прогрессирующую интоксикацию из очага поражения и развитие инфекции в ранах, уменьшает возможность дальнейшего развития ожоговой болезни и приводит к восстановлению кожного покрова в кратчайшие сроки.
Лечение глубоких ожогов без проведения ранних некрэктомий
Лечение глубоких ожогов без использования ранних некрэктомий проводят у больных с гнойными ранами, доставленных с этапов эвакуации с опозданием, а также у пострадавших с тяжёлым течением ожоговой болезни и сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможность проведения ранней некрэктомии.
Основной целью лечения обожжённых является максимально быстрая подготовка ожоговых ран к аутодермопластике. Спонтанное отторжение некротических тканей длится 4–5 недель. Наличие ожогового струпа на ожоговой ране, особенно влажного, и вегетация микрофлоры в ране (чаще в виде ассоциаций грамположительной и грамотрицательной флоры) нередко приводят к осложнениям ожоговой болезни.
После химической или этапной некрэктомии и очищения глубоких ожоговых ран проводят аутодермопластику. Во время аутодермопластики раны, ещё не закрытые аутодермотрансплантатами, донорские раны и перфорированные лоскуты аутокожи закрывают лиофилизированными ксеноимплантатами.
Ксеноимплантаты могут оставаться фиксированными на ранах до 2,5–3,5 недель. Применение лиофилизированных ксеноимплантатов во время аутодермопластик приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, снижению плазмопотери и частоты нагноения ран.
Под ксеноимплантатами в это время происходит полноценное созревание грануляционной ткани, в которой наблюдаются клетки гистиогенного и гематогенного происхождения (фибробласты и гистиоциты).
Электронно-микроскопически в клетках фибробластического ряда отмечается гипертрофия структур белкового синтеза и энергообмена.
Одновременно с формированием грануляционной ткани происходит более активное течение эпителизации раневой поверхности, при этом наряду с краевой эпителизацией наблюдается местное распространение эпителия в виде широких клеточных разрастаний из сохранённых дериватов кожи.
Это приводит к уменьшению площади ран за счёт отсутствия вторичного углубления ран и некрозов, а также усиления краевой и островковой эпителизации глубоких ожоговых ран под ксеноимплантатами.
После удаления ксеноимплантатов с ран последние готовы к аутодермопластике.
Закрытие донорских ран
Ксеноимплантаты эффективно используют для лечения донорских ран. При этом отпадает необходимость их перевязок. Эпителизация донорских ран под ксеноимплантатами происходит на 6–8 сутки.
Таким образом, использование ксеноимплантатов для закрытия донорских ран приводит к более быстрой их эпителизации (на (4±1) суток), что даёт возможность при необходимости быстрее проводить срезание аутотрансплантатов с целью повторной пластики.
Закрытие перфорированных аутодермотрансплантатов
Перфорированные аутодермотрансплантаты на ранах можно закрывать ксеноимплантатами. Ксеноимплантаты при перевязках не следует снимать; эпителизация ран в ячейках аутолоскута происходит под ксеноимплантатами.
После полной эпителизации ран между перемычками перфорированного аутотрансплантата ксеноимплантаты становятся сухими и отпадают.
Лечение скальпированных ран и трофических язв
Чистые скальпированные раны и трофические язвы накрывают лиофилизированными ксеноимплантатами. Под прижившимися ксеноимплантатами наблюдают уменьшение воспалительного процесса, активацию краевой и островковой эпителизации, что приводит к самостоятельному заживлению ран.
При больших по размеру ранах следует на 4–6 сутки (в этот период наилучшим является локальное кровообращение в ране) заменить ксенолоскуты аутодермотрансплантатами.
Лечение ран после криодеструкции рубцов
На второй день после проведённой криодеструкции данный участок (пузырь с серозным содержимым и кожу вокруг него) промывают антисептическими растворами, удаляют пузырь с серозным содержимым, рану высушивают стерильными салфетками и накладывают лиофилизированный ксеноимплантат.
На 6–7–8 сутки после процедуры наблюдается подсыхание ксеноимплантата по краям раны, его отторжение и полная эпителизация раневой поверхности под ним. Сроки эпителизации зависят от площади раны, образующейся после проведённой криодеструкции.
Условия хранения
Ксеноимплантаты хранить при температуре от +5 °C до +25 °C в течение 3 лет. Они лёгкие, вес одной упаковки составляет 70–120 г.
Научное доказательство сохранения витальности клеток при изготовлении ксеноимплантатов
При проведении микроскопических исследований лиофилизированной кожи в эпидермисе и сосочковом слое дермы не отмечено признаков аутолитических и некробиотических изменений и глубоких нарушений их структуры. В основной массе клеток хорошо сохранены ядра и цитоплазма эпидермоцитов и фибробластов, и лишь в незначительной части клеток наблюдаются пикноз и вакуолизация. Сохраняется также чёткость клеточных оболочек, отсутствует отслоение эпидермиса от дермы. Коллагеновые волокна дермы в преобладающем большинстве препаратов контурированы, образуют сеть и рыхло размещаются в сосочковом слое. В более глубоко расположенных частях дермы отмечается отёк и гомогенизация отдельных участков коллагеновых волокон, а в отдельных случаях — их фрагментация.
При окраске пикрофуксином по Ван-Гизону коллагеновые волокна преимущественно окрашены фуксинофильно в интенсивно красный цвет. Часть эластической сети, являющейся компонентом соединительнотканного каркаса, представлена чётко контурированными тонкими эластическими волокнами.
При электронномикроскопических исследованиях во все сроки наблюдений чётко определяются плазматические мембраны, межклеточные контакты ростковогo слоя эпидермиса. В ядрах преобладает эухроматин, что свидетельствует о сохранении функциональной активности ядерного аппарата эпителиоцитов. Среди клеток сосочкового слоя дермы преобладают фибробласты, которые характеризуются развитым аппаратом белкового синтеза и незначительным повреждением митохондрий. Чётко определяются контуры ядер, в которых наблюдается много гранул рибосомального типа.
Рис. 1
Рис. 1а
Электронномикроскопическая организация эпидермоцитов остистого слоя. Сохранённые десмосомальные контакты, умеренно расширенные межклеточные пространства. Небольшие инвагинации кариолеммы и однородная кариоплазма ядер, деструкция отдельных органелл.